BACHECA
Ripensando ai contenuti delle “lezioni magistrali” che il Prof. Marcon dell’Università Ca’ Foscari, ci ha offerto lo scorso anno, ho proposto recentemente in sede CARD alcuni spunti di riflessione che possano contribuire al dibattito aperto sulle cure primarie e sulla loro organizzazione, in cui si teme che la preoccupazione di attribuire una maggior “visibilità” a questa fondamentale area di intervento del Sistema Sanitario Pubblico, che chiama direttamente in causa il distretto, faccia perdere di vista alcuni presupposti di fondo, quali il modello della medicina di iniziativa, l’assistenza al malato cronico come insieme di “cure e vicinanza” e, non ultimi, quegli aspetti di coerenza con l’evoluzione dei Sistemi Sanitari Pubblici che il prof. Marcon ci ha descritto in maniera così efficace.
Il riferimento è naturalmente all’idea della cosiddetta “casa della salute” quale modalità centrale (o assoluta?) di erogazione delle cure primarie. Le mie modeste riflessioni si basano inoltre sulle esperienze maturate in diverse nostre realtà regionali, di una sanità vicina al cittadino (mi riferisco in particolare all’infermiere di comunità e alle microaree)
Nel complessivo processo di modernizzazione della pubblica amministrazione si è passati dalla visione di New Public Management degli anni 80-90’, i cui principi di fondo erano il miglioramento della performance attraverso la competizione e la divisione fra il controllo strategico e la produzione dei servizi (lasciando sempre più spazio per questo al mercato), a quella della New Public Governanance, in cui si introduce il ruolo del soggetto pubblico come gestore di reti, passando da una prospettiva monocentrica e monodirezionale ad una policentrica e poliforme, caratterizzata dalla interazione fra gli attori sociali, per arrivare, più recentemente, al New Public Service, in cui il ruolo dell’amministrazione è quello di servire: “aiutare i cittadini ad articolare e soddisfare i loro comuni interessi, piuttosto che cercare di controllare e guidare la società”.
In base a questa ottica si è sviluppato, anche nel campo dei sistemi sanitari pubblici, il passaggio dal welfare state alla welfare community basata sul principio della leale collaborazione fra i vari soggetti delle autonomie di ciascun territorio e sul principio di sussidiarietà verticale ed orizzontale (concorso di tutte le risorse organizzative, imprenditoriali, umane, finanziarie, della comunità, al raggiungimento della tutela della salute e della garanzia della protezione sociale).
L’area delle cure primarie, in quanto riguardante i bisogni di salute di primo impatto, fortemente correlati con aspetti sociali, è quella che principalmente appare interessata all’adozione dei principi e presupporti del welfare comunitario. Ne deriva che l’organizzazione dei servizi, gli strumenti e i modelli di intervento devono essere caratterizzati dalla prossimità, continuità e cooperatività degli operatori con i cittadini. Le professionalità mediche e sanitarie sono chiamate ad un ruolo di attivazione ed interazione nei confronti dei soggetti destinatari degli interventi e delle risorse umane informali presenti nel contesto di vita degli stessi, allo sviluppo di capacità di lettura ed interpretazione precoce dei bisogni, di interlocuzione pronta, di capacità di interazione educativa, di valorizzazione delle risorse presenti nella persona stessa e nella sua rete de relazioni.
In un sistema delle cure primarie così improntato le figure professionali principalmente coinvolte sono quella del medico di famiglia e dell’infermiere di distretto, oltre che, sul versante sociale, dell’assistente sociale e dell’assistente domiciliare, quali operatori di comunità, personalmente identificabili dai cittadini di quella comunità.
La loro presenza ed individuazione personale nel contesto comunitario è garanzia di contatto immediato, accesso facilitato e costante per i cittadini fragili, ma va inquadrata in un modello organizzativo che garantisca la programmazione complessiva degli interventi nel territorio, l’utilizzo razionale delle risorse, l’omogeneità della risposta, la verifica dell’appropriatezza e dell’efficacia.
Il decentramento di detti operatori non va inteso quindi come “isolamento” professionale, ma ricondotto alla modalità di lavoro di equipe multidisciplinare e multidimensionale, ricorrendo a momenti di valutazione, pianificazione, monitoraggio, formazione e verifica congiunti, non solo a livello locale, ma anche distrettuale, nell’ambito di progettualità di più ampio respiro (Servizio Infermieristico Distrettuale, Forme associative della Medicina Generale, Gruppo distrettuale dei MMG).
Il rapporto fra detti operatori non deve essere di tipo gerarchico, ma lasciare spazio ed espressione all’esercizio autonomo delle proprie competenze e responsabilità, nell’ambito di una programmazione concertata.
Il lavoro del team multiprofessionale che si viene quindi a delineare, deve essere opportunamente supportato da strumenti di collegamento (servizio a rete), di lettura (disponibilità di strumenti condivisi di registrazione dei rilievi, delle attività e dei risultati, registri per problemi).
L’esigenza di offrire riconoscibilità e visibilità al sistema delle cure primarie, attraverso l’istituzione di centri di erogazione polivalente di servizi, non deve far perdere di vista i principi sopra enunciati del welfare comunitario, riproducendo, in scala ridotta, il modello ospedaliero, sviluppato per dare risposta all’acuzie e sostanzialmente improntato sulla medicina di attesa.
Tali “centri” possono invece assumere una funzione complementare al modello a rete dei servizi dislocati dentro le comunità, occupandosi di alcuni filoni di patologia cronica di rilevanza sociale, come servizi medico-assitenziali dedicati, garantendo quell’integrazione pluriprofessionale necessaria alla attuazione di specifici percorsi diagnostico-terapeutici, all’adozione delle modalità di disease management che si rifacciano alle esperienze del Chronic care model (diabete, cardiopatie ischemiche, ecc.), garantendo la copertura medica ed infermieristica delle ora notturne e delle giornate festive per offrire risposte pronte alle situazioni emergenti di bassa complessità clinica.
Lontano dalla presunzione di aver dato una interpretazione esauriente al tema, questo mio modesto apporto vuole essere da stimolo all’apertura di un dibattito allargato sul tema delle cure primarie, fra i soci ASSODIS e tutti coloro che volessero avvicinarsi alle nostre attività o semplicemente contribuire ad uno scambio costruttivo di idee.
Luciano Pletti
Dalle prestazioni ai processi
Nella lettura dei prevalenti sviluppi operativi regionali il quadro operativo corrente delineato per le cure primarie, contrariamente agli elevati riferimenti programmatici, è di sopravvivenza: risposta all’emergenza, mantenimento dei livelli minimi di vita, legati alla “cronicità” delle condizioni dei pazienti; per cui l’obiettivo è il mantenimento della stabilità delle situazioni (la valutazione è rivolta alla stabilità della persona).
La tendenza può divenire, anche sul versante sociale di lavorare per il mantenimento, tamponamento delle situazioni, attraverso l’erogazione di procedure standard come paventato da Folgheraiter (2007). (In verità in ambito dell’età evolutiva vi sono modalità di lavoro orientate verso progetti di vita che vanno oltre al mero mantenimento; in ambito sociale si possono apprezzare interventi per la promozione dell’agio dei soggetti.)
Ma davvero la qualità della vita è sopravvivenza e contenimento dei compensi labili? In un momento nel quale progetto personalizzato (ProP) è importante riferimento operativo per il sistema integrato garante della qualità di vita dei cittadini, l’impressione è che vadano costituendosi nuovi contenitori da riempire con le solite modalità prestazionali.
La vera novità sembra la convivenza di prestazioni sociali e sanitarie coattate dai contenitori di legge.
Se vogliamo evolvere, come sistemi e come singoli operatori, cogliamo l’occasione del nuovo corso: occupiamoci di progetti di vita; di qualità della vita dei pazienti e dei caregiver, riconoscendoli tutti in quanto persone. Occupiamoci di (e soprattutto con) sistemi familiari/assistenziali da reticolare multidimensionalmente con le risorse comunitarie (delle quali i servizi devono riconoscersi parte). Diamo corpo alla salute in quanto benessere, introduciamo il concetto, connettore di sanitario e sociale, di partecipazione sociale e del sociale. E diamogli vita.
Se, per poterci capire, vogliamo utilizzare i concetti riduzionistici del paradigma classico (reiterato dall’operatività corrente), dal quale abbiamo avviato il nostro discorso, possiamo proporre delle questioni banali che sorgono nell’intervenire classicamente, ma che vengono defilate:
Tutte questi livelli superflui alla sopravvivenza, al mantenimento, al tamponamento, sono elementi presenti nel ProP prodotto dal corrente, ossia classico, gruppo di <operatori di comunità> (medico, infermiere e assistente sociale - e assistente domiciliare -)?
Ecco, quello che possiamo domandarci, che dobbiamo domandarci, è: dove sono nella prospettiva corrente i connettori tra sociale e sanitario, fisioterapisti, logopedisti, … che se svolgono pienamente il loro mandato professionale si occupano dell’area grigia che coniuga le due dimensioni (ammesso possano essere separate). Area grigia che coincide con la salute-benessere, con la qualità della vita oltre la sopravvivenza.
Cos’è un progetto personalizzato che non sviluppa la persona, in quanto essere multidimensionale? Se progetto è anche di partecipazione sociale (e, lo ribadiamo, non può essere altrimenti), lo è perché ri-abilitativamente informato: finalizzato ad abilitare (essere abilitati dalla società a farne parte, a parteciparvi).
La proposta operativa che con ovvia fatica, si sta sviluppando nel Distretto 1 dell’A.S.S. n. 3 “Alto Friuli” è il Fisioterapista di Zona, professionista ineludibile della microequipe sociosanitaria, ma anche di ogni valutazione e progettazione personalizzata che possa avere dignità. Operatore con funzioni di riabilitazione di comunità, dirette alla persona quale parte del suo sistema familiare/assistenziale, per lo sviluppo di reti “riabilitativamente connotate”.
Siamo certi che anche altrove c’è volontà di riabilitazione di comunità; in tutta la regione stanno lavorando gli operatori necessari a progettazioni effettive. Ma se i medici di base, gli infermieri, gli assistenti sociali non ne colgono l’importanza, l’emergenza, ci si arresta al tamponamento e non si evolve verso i processi di cambiamento.
Siamo fiduciosi nel cambio di prospettiva, altrimenti non saremmo qui.
Corrado Tosetto