ASSODIS FVG

NUOVI PERCORSI ASSISTENZIALI IN PAZIENTI FRAGILI PER LA PREVENZIONE DEI TROMBOEMBOLISMI VENOSI POST INTERVENTO DI PROTESI D’ANCA E DI GINOCCHIO.
PRELIMINARE VALUTAZIONE DI IMPATTO DELL’INTRODUZIONE DI UNA NUOVA TECNOLOGIA FARMACEUTICA

Palmanova, luglio 2011

Documento ideato e scritto da ASSODIS Friuli Venezia Giulia per offrire ai Distretti le informazioni e conoscenze fondamentali per realizzare un nuovo percorso terapeutico-assistenziale nei pazienti fragili sottoposti ad artroprotesi di anca e ginocchio.

IL PERCHE’ DELLA PROPOSTA di ASSODIS

ASSODIS è un’associazione culturale e scientifica che è impegnata a produrre e seguire l’innovazione in tutti i settori di interesse del lavoro distrettuale.
ASSODIS promuove la buona pratica clinica per assicurare agli assistiti la migliore qualità possibile dei percorsi terapeutico-assistenziali ed ai professionisti occasioni concrete di integrazione multiprofessionale-multidisciplinare ed il confronto tra diverse modalità di lavoro. Pertanto, nel caso specifico, ASSODIS mette a disposizione dei distretti questa proposta, da condividere ed attuare con una vasta platea di altri soggetti protagonisti, di un nuovo percorso per la profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) post-chirurgia protesica di anca e ginocchio, attuata mediante i nuovi farmaci anticoagulanti orali già in commercio, alternativi alla usuale terapia eparinica, quando quest’ultima si riveli poco o per nulla praticabile.
Questo programma non si configura come proposta di trial clinico o di studio epidemiologico, bensì assume le caratteristiche di contributo ad una buona pratica (che in alcuni contesti potrebbe sorgere od essere già sorta in modo spontaneo). Si tratta di allargare il campo dell’esperienza clinica condivisa a livello regionale su due temi tipici del lavoro distrettuale: la continuità assistenziale e la presa in carico di soggetti fragili (per caratteristiche individuali o socioambientali), nei quali si presenta problematica l’adesione alle prescrizioni e la compliance terapeutica. Più concretamente, l’interesse del distretto nel proporre questo percorso è duplice: a) per i motivi di appropriatezza prescrittiva (v. oltre); b) per superare eventuali difficoltà ad eseguire la terapia iniettiva eparinica e/o i prelievi per il monitoraggio delle piastrine (prassi oggi molto più diffusa che in passato).
Nello specifico, il distretto può esercitare azione propositiva nei confronti degli specialisti (es.ortopedici) per impostare la terapia orale in luogo di quella parenterale sia prima dell’intervento (quando da questi già non spontaneamente decisa, in quanto consapevoli di affrontare le fragilità) sia dopo la dimissione (ove, si ravvisassero condizioni ostative alla terapia parenterale e la terapia orale consentirebbe di mantenere la profilassi antitrombotica).
Più in generale, l’uso corretto dei farmaci è un argomento di competenza del distretto, sia per gli aspetti di appropriatezza prescrittiva che organizzativa (alias: governo clinico, continuità terapeutica nei diversi setting assistenziali). Questa proposta è coerente quindi con i compiti istituzionali del distretto. Inoltre, i nuovi farmaci orali oggetto dell’osservazione riceveranno a breve l’estensione di indicazione ad una patologia ben più diffusa, la fibrillazione atriale: con questa esperienza preliminare, pur di scala molto limitata, il distretto sarà quindi culturalmente ed operativamente più pronto a confrontarsi con chi (cardiologi, neurologi, ecc) prescriverà il farmaco per queste nuove molto più vaste indicazioni.
Infine, l’integrazione e la facilitazione delle relazioni, anche in funzione della continuità terapeutica, è mandato del distretto: in questo caso, ci si propone di avvicinare specialisti ortopedici, farmacisti, direzione sanitaria, MMG, personale infermieristico ed altri operatori eventualmente necessari al fine di condividere l’uso allargato delle innovazioni più vantaggiose per tutti.

PREMESSA GENERALE
La prevenzione dei TEV post intervento di protesi d’anca o di ginocchio mediante terapia anticoagulante per circa 30 gg rappresenta oggi una pratica terapeutica obbligatoria, attuata da tutti i reparti di ortopedia.
Il tromboembolismo venoso (TEV) è la principale causa di morbilità e mortalità tra i pazienti ospedalizzati. Si stima che, in Italia, i casi di embolismo polmonare siano circa 65.000/anno, con una mortalità del 30% quando la patologia non viene trattata e del 2-8% quando il paziente viene sottoposto ad un trattamento appropriato. Dati epidemiologici documentano una elevata frequenza di TEV: nei pazienti sottoposti a protesi d'anca il rischio di TVP è del 45-57% e del 0.7-30% per l'embolia polmonare, mentre nei pazienti sottoposti a intervento di protesi di ginocchio il rischio di TVP è del 40-84% e del 1.8-7% per l' embolia polmonare.

In genere, per tale profilassi oggi si ricorre alle eparine a basso peso molecolare (EBPM), assunte per via s.c..

Da tempi recenti si sono resi disponibili in commercio (regolarmente autorizzati AIFA) alcuni nuovi farmaci anticoagulanti orali, inibitori della trombina (dabigatran) o del fattore X attivato (rivaroxaban).
Questi si sono dimostrati di efficacia non inferiore oppure superiore alle EBPM, con un favorevole profilo di sicurezza. Pur essendo il farmaco di costo più elevato delle EBPM, globalmente (includendo i costi ospedalieri più quelli territoriali) questo trattamento presenta costi sostanzialmente simili a quelli dei trattamenti con le EBPM, tenuto conto che il maggior costo del farmaco è compensato dalla riduzione delle prestazioni accessorie-collaterali (prelievi, visite, ecc.), così da poter essere sicuramente preso in considerazione dall’assistenza distrettuale, soprattutto nei pazienti da trattare che presentano controindicazioni o in coloro per i quali il trattamento con EBPM risulta non praticabile o eseguibile con difficoltà.

I due farmaci orali, immessi nel prontuario farmaceutico italiano e quindi concessi dal SSN, in FVG sono assoggettabili a distribuzione diretta a seguito di gara del DSC (quindi acquistabili dalle farmacie aziendali a costi notevolmente ridotti), con un prezzo non molto distante da quello delle EBPM.
Va tenuto altresì conto che le direttive ministeriali all'interno delle liste di raccomandazioni per la sicurezza chirurgica fanno menzione della profilassi mediante uso di eparine frazionate o meno, fondaparinux, oppure anticoagulanti orali, a seconda del paziente in trattamento. Questo per assicurare a tutti una profilassi corretta e in grado di ottenere una buona adesione/compliance.


ASPETTI CRITICI NELL’ASSISTENZA DISTRETTUALE POST CHIRURGIA PROTESICA
In base ai dati epidemiologici, nell’anno 2009 gli interventi di chirurgia ortopedica in FVG per anca, ginocchio e spalla si sono attestati attorno alle 4.000 unità. Si stimano in ca. 3.000 quelli per protesi dì anca e ginocchio.

In alcuni di questi pazienti rientrati a casa post-intervento questa terapia essenziale non è attuata oppure è effettuata in modo incompleto/parziale.
Le ragioni sono molteplici; tra queste: resistenza/rifiuto del paziente all’iniezione s.c.; impossibilità all’autogestione; mancata costante presenza di un care giver; contesti di vita problematici (incl. capacità di spesa inadeguata per pagare assistenza infermieristica privata); inadeguate risorse di personale nell’assistenza sanitaria distrettuale per la somministrazione domiciliare delle EBPM e/o del monitoraggio ematochimico correlato.

Infatti, la gestione di tale monitoraggio per questi pazienti “fragili” (es.: non autosufficienti, ipovedenti, non affidabili, con tremori, ospiti in RSA o persone nonautosufficienti seguite in ADI, ecc.) è gestita dal Distretto, in genere mediante l’attivazione del servizio infermieristico domiciliare (che interviene entro le prime ore del mattino, per rispettare le tempistiche del Laboratorio Analisi di riferimento). Stima della dimensione numerica di questi pazienti: ca 5-10% dei pazienti operati.

Il passaggio dalla terapia parenterale alla terapia orale può risolvere la maggior parte di questi problemi.

Per questo ASSODIS intende favorire la realizzazione di un nuovo percorso terapeutico distrettuale che preveda l’uso dei nuovi anticoagulanti orali in sostituzione delle EBPM, in casi selezionati (pazienti fragili).

Tra i due nuovi farmaci orali disponibili, attualmente l’attenzione di ASSODIS si è rivolta a dabigatran, dati i contatti avviati con l’Istituto Ortopedico Rizzoli (IOR) di Bologna, che ne ha adeguata esperienza, e in considerazione del fatto che rivolgendoci a soggetti fragili quali candidati al trattamento ci sembra più convincente il suo profilo di sicurezza, pur forse presentando una potenza inferiore rispetto all’omologo.
Tuttavia, ove nel prontuario dell’ospedale sede dell’intervento protesico fosse presente l’altra molecola, il percorso non muterebbe.

PROSPETTIVA DI SOLUZIONE DELLA CRITICITA’
Nei soggetti in cui la terapia con EBPM non sia possibile, accettata o fattibile, ovvero siano presenti irrisolvibili rischi-criticità per il paziente, dabigatran - ovveri rivaroxaban - rappresenta l’alternativa da proporre al paziente.
Ciò al fine di
ottenere maggiore compliance, mantenendo il valore della profilassi, riducendone i disagi
evitare al distretto l’impegno di effettuare, in particolare a domicilio, l’iniezione e/o i prelievi per il monitoraggio delle piastrine o di altri parametri correlati alla terapia con EBPM. Infatti, nel trattamento con dabigatran non è mai necessaria la valutazione dell’emocromo, data l’assenza di rischi di HIT, né è necessario monitorarne l’efficacia anticoagulante con indagini di laboratorio.

Il percorso, considerato nella sua globalità, per la numerosità molto contenuta di pazienti ed il costo non significativamente superiore del farmaco orale (v. oltre) non comporta sostanziali costi aggiuntivi per le ASS.

Va sottolineata la rilevanza del fatto che questa iniziale esperienza con i nuovo farmaci anticoagulanti orali consentirà ai distretti di essere più preparati ad affrontare tra pochi mesi la novità d’uso di questi medicinali nella fibrillazione atriale, in alternativa ai dicumarolici, con le intuibili ricadute organizzative nei servizi.


OBIETTIVO GENERALE E SPECIFICO DEL PERCORSO
Il nuovo percorso di cura ed assistenza ha un obiettivo generale ed una specifico.

Generale:
assicurare ad un gruppo selezionato di soggetti fragili sottoposti ad intervento chirurgico di protesi d’anca o di ginocchio, in cui si rende problematica la terapia per la profilassi della tromboembolia venosa mediante EBPM, pari possibilità di terapia preventiva ricorrerendo all’alternativa dei nuovi farmaci anticoagulanti orali, di provata efficacia e sicurezza, che possono migliorare la compliance e la fattibiltà della terapia.
La fragilità è definita per compromesse condizioni psico-fisiche e/o difficoltà socio-ambientali.

Specifico:
Valutare l’esito clinico per la persona e quello operativo per il distretto, anche in vista della prossima estensione di tale terapia a soggetti con f.a. cronica non valvolare (verosimilmente primi mesi 2012; per dabigatran esiste già approvazione dell’EMA). In particolare, i distretti con questa esperienza possono cimentarsi in una preliminare valutazione dell’impatto determinato dall’introduzione in uso di una nuova tecnologia, in questo caso farmaceutica, da comparare con quella usualmente in atto (nella f.a. sarà certamente destinata ad assumere ben più alta rilevanza). Il processo di valutazione terrà conto delle conseguenze strettamente farmacologiche, così come di quelle cliniche complessive, del grado di adesione alla terapia da parte del paziente, soprattutto se fragile, nonchè di quelle organizzative e gestionali correlate al diverso impiego delle risorse per la somministrazione ed il monitoraggio domiciliare.


IL NUOVO PERCORSO

FORMAZIONE
E’ fortemente raccomandato che in sede locale sia effettuato un percorso di formazione congiunto per rafforzare la rete degli attori coinvolti.
E’ già stato realizzato un primo evento formativo informale, dedicato ai Responsabili di Distretto sull’esperienza dello IOR in soggetti sottoposti ad artroprotesi d’anca o ginocchio, in terapia anticoagulante orale con dabigatran per la profilassi della TEV.

ATTORI COINVOLTI
- distretto, in tutte le sue articolazioni di servizio - in particolare il SID ed il medico di distretto, UDMG e MMG del distretto
- direzione sanitaria aziendale
- farmacisti aziendali
- ospedale: reparti di ortopedia e farmacia ospedaliera, direttore di presidio ospedaliero.

PAZIENTI TARGET
I soggetti fragili sottoposti ad intervento chirurgico di protesi d’anca o ginocchio sono individuati di concerto tra gli attori coinvolti.

Ogni distretto, applica i nuovi percorsi al meglio di come è localmente possibile. Ovvero, non essendo una sperimentazione, NON esistono vincoli di numerosità di casi da trattare. “Si fa quello che si può, secondo le possibilità locali”.

SCHEMA DI TRATTAMENTO
La proposta è di seguire le indicazioni dello IOR Bologna (vedi oltre, ove citata l'esperienza in atto presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna – dott. S. Bonarelli) ed i dati della letteratura.



DURATA DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE
In prima istanza e senza vincoli, a mero titolo indicativo: 12 mesi.
Il Direttivo di ASSODIS FVG offre la sua disponibilità a raccogliere le esperienze raccolte nei distretti regionali nell’arco di questo tempo, al fine di produrre una visione sintetica globale. Tale periodo potrà essere esteso, se la valutazione degli esiti apparirà positiva.
PERCORSO ATTUATIVO PROPOSTO DA ASSODIS :

Fase preparatoria
Il distretto utilizza il presente documento per confrontarsi con gli ortopedici di riferimento, coinvolgendo da subito la farmacia aziendale e l’UDMG per le rispettive competenze.

Messo a punto il possibile percorso, ne rende partecipe la propria Direzione Sanitaria Aziendale.

Fase operativa

SCHEMA DI TRATTAMENTO PRESSO IOR BOLOGNA

Se il paziente non è in grado di assumere il farmaco entro le quattro ore (per nausea, sanguinamento in corso, o perché è ancora in osservazione) si consiglia di farglielo assumere il prima possibile, quindi anche dopo le 4 ore (per es. dopo otto ore)
Se il pz. vomita dopo la prima somministrazione, passare direttamente alla somministrazione del giorno successivo
Se il trattamento non venisse iniziato il giorno dell’intervento, si deve cominciare con 2 capsule una volta al giorno dal giorno successivo.
n.b.
In un’analisi post-hoc degli studi di fase III i dati a disposizione non hanno dimostrato una differenza di efficacia tra i pazienti che hanno assunto il farmaco tra 1 e 4 ore dopo l’intervento e quei pazienti che per cause differenti (nausea o problemi organizzativi) hanno dovuto posticipare l’assunzione del farmaco al giorno successivo all’intervento. (abstract sottomesso al congresso EFORT 2009).

Dabigatran nella chirurgia protesica maggiore: precauzioni

Pz. con insufficienza renale moderata (CrCl 30-50ml/min):
Ridurre il dosaggio a 150mg (2cp da 75mg) 1° somm. 75mg
Pz. anziani (>75aa):
Ridurre il dosaggio a 150mg (2cp da 75mg) 1° somm. 75mg
Pz.<50Kg o >110Kg:
Raccomandata una stretta sorveglianza clinica
Bambini ed adolescenti:
Non utilizzare sotto i 18aa di eta’
Pz. in terapia con amiodarone , chinidina o verapamill
Ridurre il dosaggio a 150mg

Dabigatran nella chirurgia protesica maggiore: controindicazioni

Ipersensibilita’ nei confronti di dabigatran o degli eccipienti
Pz. con grave insufficienza renale (CrCl<30ml/min)
Sanguinamento clinicamente rilevante
Lesioni organiche a rischio di sanguinamento
Alterazioni della coagulazione spontanee o indotte da farmaci
Insufficienza epatica o malattia epatica che possa avere un impatto sulla sopravvivenza
Uso concomitante di ketoconazolo per via sistemica


MONITORAGGIO
Grazie al profilo farmacocinetico altamente prevedibile e riproducibile di dabigatran, il monitoraggio routinario dei parametri della coagulazione non è necessario ed ovviamente nemmeno quello dell’emocromo a fini della conta piastrinica.

Switch da terapia eparinica ad orale
NB : questi farmaci orali possono essere prescritti solamente dall’ ortopedico o dall’ ematologo, per cui in ogni caso va contattato lo specialista ospedaliero.
Passaggio da dabigatran ad un anticoagulante parenterale
Si raccomanda di attendere 24 ore dall’ultima dose prima di passare da dabigatran ad un anticoagulante parenterale

Passaggio dal trattamento con anticoagulante parenterale al trattamento con dabigatran:
Si raccomanda di non iniziare il trattamento con dabigatran prima della prevista somministrazione della dose successiva di anticoagulante parenterale. (per enoxaparina 24 ore)

n.b.
Lo steady state di enoxaparina 40 mg QD sottocute viene raggiunto dopo 2 giorni di somministrazione . Allo steady-state l’emivita dell’enoxaparina è 7 ore. A 24 ore dall’ultima somministrazione l’attività antiXa (anticoagulante) dell’enoxaparina rimanente è solo il 9%.

FASE DELLA VALUTAZIONE DI ESITO DEL PERCORSO NEL SINGOLO PAZIENTE
In ciascun caso, al termine del ciclo di terapia, in ciascun paziente il Distretto raccoglie i dati relativi a :
eventuale insorgenza di TEV
condizioni generali e locali del paziente
eventuale insorgenza di effetti collaterali ascrivibili al farmaco
numero totale degli accessi al domicilio dei vari professionisti sanitari, con le motivazioni collegate
questionario di gradimento del paziente e di valutazione dei sanitari

VALUTAZIONE COMPLESSIVA DEI PERCORSI NEI SINGOLI PAZIENTI
Al termine di un anno di osservazione, ogni distretto redige una valutazione complessiva delle osservazione ed esperienze raccolte, anche in merito alle ricadute economiche complessive correlate all’eventuale adozione del nuovo trattamento farmacologico.
Il Comitato Direttivo di ASSODIS offre la propria disponibilità a tracciare un consuntivo regionale dell’esperienza.


NOTA SUL COSTO DEI FARMACI

Nel capitolato dell’ultima gara regionale per la fornitura di farmaci alle diverse strutture aziendali, enoxaparina è stata approvata ad un costo pari a € 1,84/die; per dabigatran (Pradaxa) l’aggiudicazione è a € 2,35/die, per rivaroxaban (Xarelto) 3,533 €/die.
La distribuzione delle EBPM può avvenire con duplice via: DD / DPC o tramite la farmaceutica convenzionata (al prezzo al pubblico di € 2,877/die). Circa il 50% delle EBPM prescritte in Regione, viene distribuito tramite la farmaceutica convenzionata. E' noto che ex recente DGR è obiettivo aziendale avvicinarsi all'azzeramento della fornitura delle EBPM via farmacia convenzionata, grazie alla fornitura-distribuzione diretta.
Per dabigatran è possibile esclusivamente la Distribuzione Diretta (DGR 2384/10 del 25/11/2010). Sec. determina di AIFA la spesa per questo farmaco rientra tra quelle territoriali, non più ospedaliere (ex preparato H), in quanto il farmaco è ora classificato come A-PHT (classe A di PHT – NB : come detto sopra la prescrizione è per “ricetta non ripetibile limitativa - RNRL” e non richiede piano terapeutico – autorizzati alla prescrizione l’ortopedico o l’ematologo).

Per un primo e rapido approfondimento in lingua italiana si consiglia consultare il sito della Unità di valutazione sull’efficacia dei farmaci della Regione Veneto, aggiornata al 2009:

Testo a cura di Paolo Da Col e Luciano Pletti

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