ASSODIS FVG

Documento ASSODIS sul “Libro Verde sul futuro del sistema sociosanitario regionale FVG”

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l’adulto sano come evoluzione di un bambino accolto, amato, accudito e protetto dagli adulti della comunità in vive

Note

Per affrontare in termini progettuali il tema dell’organizzazione e strutturazione del sistema sociosanitario per i cittadini, è necessario partire dai determinanti di una sana ed equilibrata crescita dell’individuo e delineare le politiche di intervento in quella vasta e complessa area comunemente indicata come “materno-infantile e dell’età evolutiva”.
Quando poi parliamo del futuro del sistema sociosanitario regionale come occasione “perché il diritto a una vita sana sia il risultato di responsabilità condivise” non si può non pensare di elaborare un pensiero sulla responsabilità del mondo adulto nei confronti dell’infanzia e dell’adolescenza.
E’ doveroso sfatare il pregiudizio culturale di un’infanzia e adolescenza come età felice in cui, se lasciata al suo percorso naturale, nulla accade tranne la crescita e qualche episodio infettivo.
L’adulto sano è stato un bambino amato, accudito, protetto dagli adulti della comunità in cui è vissuto.
Dalla società “edipica”, centrata sul dovere, il sacrificio, l’impegno, la responsabilità, il limite, il senso di colpa …, negli ultimi decenni siamo progressivamente passati ad una società fondamentalmente “narcisistica”, che propone altri valori: l’individualità, i legami fluidi, l’apparire, la mancanza del limite, la visibilità per esistere. Ciò ha inciso profondamente nella struttura familiare ed extrafamiliare, nella vita di coppia, nella comunicazione intergenerazionale facendo emergere nuove espressioni della psicopatologia e nuove patologie sociali.
I legami labili, transitori e, a volte, problematici, ed una comunità in grave difficoltà economica, vendono a determinare una situazione dei minori come emergenza, che non è solo emergenza educativa.
La prospettiva di una “vita sana nella società responsabile” rende esplicita l’urgenza dell’assunzione di responsabilità verso l’area materno-infantile e dell’età evolutiva, che comprende coppie, donne, uomini, bambini, adolescenti e giovani.
Il modello di salute per i minori proposto nella nostra regione è ancora molto legato alla Pediatria d’eccellenza (ottimi indicatori quali mortalità infantile tra i più bassi d’Europa, Centri per le malattie rare, IRCS, ecc.).
Se ascoltiamo i professionisti “in prima linea” come i pediatri di libera scelta, ci rendiamo conto invece che le difficoltà e i problemi di salute più frequenti poco hanno a che fare con il modello della clinica pediatrica. Molti dei problemi che si presentano al pediatra mascherano spesso difficoltà emotivo-relazionali o francamente psicopatologiche, spesso legati a gravi difficoltà genitoriali.
Da alcune recenti indagini epidemiologiche, risulterebbe che l’area del disagio è molto ampia (15-20%) e che il 3-5% dei bambini presenta disturbi medio-gravi (la depressione infantile costituirà il principale problema di salute). Nella nostra realtà ciò è confermato dal fatto che i Servizi socio-sanitari dei distretti e degli ambiti accolgono una vasta e crescente congerie di problemi.
I minori che accedono ai servizi territoriali sono:
1. minori con disabilità ed handicap;
2. bambini con difficoltà di apprendimento;
3. bambini con difficoltà emotivo-relazionali;
4. preadolescenti ed adolescenti con difficoltà di sviluppo;
5. casi complessi multiproblematici (disabilità e malattia mentale; disabilità e disagio sociale, ecc.)
6. preadolescenti e adolescenti ad alto rischio di complicanze psichiatriche o con esordio psichiatrico.
7. minori vittime di abuso, maltrattamento e trascuratezza;
8. minori stranieri non accompagnati o minori stranieri con gravi difficoltà di inserimento sociale.
L’area materno-infantile è area integrata per eccellenza. Non è pensabile un intervento sociale se disgiunto dal coinvolgimento degli operatori sanitari dell’area.
Da tempo gli operatori del sociale e della sanità hanno realizzato forme di lavoro integrato più o meno progredite e sistematizzate, praticando l’integrazione professionale e, nelle realtà più evolute, anche gestionale, mentre tuttora insoddisfacente risulta l’impegno a sviluppare una solida integrazione istituzionale.
Vanno invece sviluppati e sostenuti interventi complessivi sulla famiglia contrastando la tendenza a costituire servizi rivolti a target particolari (minori adottati, maltrattati, con famiglie marginali etc.).
Ciò vale anche per quanto riguarda i bambini e le famiglie immigrate in quanto la possibilità di accedere a servizi per tutti costituisce una delle maggiori opportunità di integrazione nel tessuto sociale.
Per far questo, è indispensabile rinforzare la formazione degli operatori all’approccio interculturale, nell’area della salute della donna e del bambino, finalizzata:
- alla promozione della salute;
- allo sviluppo di conoscenze e strumenti per il lavoro nella quotidianità sia sul piano antropologico che clinico-diagnostico- terapeutico (ad es. per sviluppare interventi comprensibili ed utili per i genitori immigrati o per valutare correttamente le difficoltà emotive/ di apprendimento scolastico in bambini ed adolescenti di prima e seconda generazione).
La configurazione organizzativa dei servizi territoriali impegnati in quest’area, appare alquanto disomogenea nel Sistema Sanitario Regionale: comprende i Consultori Familiari, la neuropsichiatria infantile, le Equipe Multidisciplinari Territoriali per l’Handicap e per i Minori, i PLS.
L’adozione degli atti aziendali, nonostante gli indirizzi regionali, non sembra avere portato a soluzione questo problema. Esiste ancora una forte tendenza alla conduzione dell’attività centrata sui servizi piuttosto che sui bisogni e poco coordinata a livello distrettuale.
La percezione degli operatori è concorde nell’evidenziare un aggravarsi ed estendersi della fragilità della funzione genitoriale, con conseguenti riflessi negativi sulla salute psicofisica dei minori. Ciò non è accompagnato da un adeguamento delle capacità di risposta dei servizi (evidentemente sottodimensionata), né della capacità di contenimento dei problemi all’interno delle istituzioni (scuola in particolare) e delle
comunità.
La mancanza di modalità di misura degli output, degli esiti e della qualità degli interventi, rappresenta un grande limite per l’adeguamento dell’offerta ad un’area di bisogno in evidente espansione e in costante evoluzione.
Vi è la necessità di un unico sistema informativo per area minori/ disabili/ neuropsichiatria infantile e loro famiglie, indipendentemente dal problema che ha determinato la presa in carico. (Ora è in utilizzo un sistema informativo per consultori, da poco introdotto e non ancora in grado di fornire indicazioni sufficienti; per l’area
disabilità è in uso uno strumento poco e male utilizzato anche perché rivelatosi poco pratico ed utile per gli operatori e per il governo dei servizi).
Vi è la necessità di disegnare un sistema informativo centrato sull’utenza e non sui servizi, per tutte le fasce di età.
E’ necessario ricondurre effettivamente buona parte delle attività del settore materno infantile nell’alveo del sistema delle cure primarie (trattato nelle linee successive) all’interno dell’organizzazione distrettuale, mentre i servizi e le competenze di secondo livello, che devono operare su un bacino d’utenza sufficientemente ampio, possono opportunamente ricollocate a livello di area vasta (es. strutture d’offerta per i disturbi del comportamento alimentare; equipe specialistiche per il trattamento delle gravi forme di maltrattamento infantile). Una particolare attenzione va posta verso l’integrazione fra l’area materno infantile e quella della salute mentale. Infatti il problema del disagio mentale andrebbe affrontato anche con interventi precoci di sostegno nell’area dell’adolescenza, soprattutto nelle situazioni sintomatiche, dove un approccio multidisciplinare basato su percorsi integrati socio sanitari e con destinazione di risorse umane e materiali, consentano reali scelte per il futuro. Si registra purtroppo che le situazioni dei minori complessi e quelle degli adolescenti sintomatici e a rischio di complicanze psichiatriche sono fenomeni in preoccupante espansione. E’ quindi fondamentale avviare un raccordo fra Distretto e Dipartimento di Salute Mentale, strutture che devono diventare contesti di stretta interazione e sviluppare metodologie e progettualità inevitabilmente protese verso il superamento del paradigma prestazionale e autoreferenziale.
La complessità dell’area richiede un energico rilancio della progettazione integrata ed un forte coinvolgimento delle amministrazioni locali e delle comunità al fine di offrire spazio, sostegno e sviluppo ad una rete di opportunità nel territorio (comunità locali strettamente integrate con le amministrazioni e con i servizi, centri diurni, spazi flessibili, forme di affido leggero, ecc.), evitando la logica dell’allontanamento e dell’esclusione o l’abbandono delle famiglie alla gestione privata dei problemi. per rafforzare la coesione sociale. Ciò con l’ambizione anche di reinterpretare il codice dell’inclusione sociale, che avviene ancora sotto forma di protezione da parte dello stato sociale, secondo un assetto prevalentemente istituzionale, ma invece consentendo soluzioni innovative che, accrescendo il capitale sociale della comunità, possano favorire anche forme di economia locale, trasformando l’impegno di fronteggiamento di un problema comunemente sentito, in occasione di sviluppo e di benessere collettivo.

Ulteriori elementi di valutazione del sistema dei servizi attualmente operante in regione possono essere ricavate dal recente lavoro di ricognizione effettuato dalla DCSPS in relazione all’applicazione del DGR 452/2008, approvazione dell’intesa Regione e Dipartimento per le politiche per la Famiglia

Linea 1
Eque opportunità di salute per tutti

a)Gli interventi rivolti alla popolazione, analogamente a quanto riferito al funzionamento dei servizi sociali e sanitari (vedi premessa al libro verde a firma dell’assessore reg. salute e pol. Sociali) NON PUO’ ESSERE LASCIATO ALLA BUONA VOLONTA’ DI ALCUNI OPERATORI, né all’iniziativa e all’impegno di alcune organizzazioni (distretti, aziende) più capaci e meglio organizzate, né infine, a modalità basate sul riconoscimento economico e/o sul finanziamento di volontarie iniziative di professionisti singoli o associati (secondo una visione pseudo liberistica di progresso per competizione e per valorizzazione dell’eccellenza).
Il principio di sussidiarietà, costituzionalmente garantito, deve valorizzare la capacità del singolo/singoli di poter rispondere in maniera corretta, adeguata ed informata alla domanda di salute (società delle conoscenze versus società dell’opportunismo);
b)La possibilità di realizzare politiche di salute, basate sulla promozione di corretti stili vita, sull’informazione e responsabilizzazione dei cittadini, sul monitoraggio dello stato di salute delle fasce più fragili della popolazione, attraverso un lavoro di coinvolgimento e partecipazione delle forme organizzate della società civile attive nelle comunità (associazioni di consumatori, organismi di volontariato, famiglie, ecc.) deve puntare, anche in questo caso, sulla strutturazione di un modello “stabile e sostenibile”, da realizzarsi in tutti territori regionali. Si tratta di promuove la politica delle alleanze e delle mediazioni nell’ambito dei contesti territoriali (la comunità locale) per consentire l’effettivo esercizio dei diritti soggettivi. Sembra, inoltre, importante favorire la costruzione di competenze diffuse che potremmo definire “sociali” su problemi legati alla salute e al benessere perché non vengano delegati, ma assunti, condivisi e gestiti dai singoli, dalle famiglie e dai gruppi presenti nel contesto sociale. Bisogna contestualizzare la domanda di salute come domanda di empowerment, indirizzandolo a strumento di cura, ad obiettivo dell’attività terapeutica, ma soprattutto come diritto del cittadino. Si potrebbe fare riferimento al modello ecologico di empowermwnt, oppure al modello psicologico, valorizzandone il processo (da persona che si trova in una determinata situazione verso una nuova possibilità per la persona). Si può prendere in considerazione il bilancio sociale come modalità di comunicazione con i cittadini (vedasi P. Bersani et al. “Aziende sanitarie e cittadini: comunicare con il bilancio sociale. Il Sole 24 Ore).
c) Tale modello si può costruire sul ruolo e la funzione già prevista per i distretti sanitari (vedi D.Leg 229/99 e L.R. 23/2004) quale struttura deputata al governo dell’incrocio domanda/offerta, luogo dell’integrazione fra i servizi sanitari e i servizi sanitari e sociali, come struttura artefice della programmazione territoriale (PAT).
La normativa regionale individua peraltro nei PAT la componente centrale della pianificazione locale, in coerenza con il PAL (Piano Attuativo Locale delle Aziende territoriali) e non accessoria, come prevalentemente avviene tuttora in conseguenza del processo di programmazione sanitaria che, partendo da linee di indirizzo annuali regionali, avvia un percorso dall’alto al basso, in cui la pianificazione degli interventi
distrettuali costituisce solo l’ultimo anello. La necessità di “reingenerizzare” il processo di pianificazione locale parte dalla constatazione della necessità di collegare gli obiettivi ai finanziamenti, delimitando gli spazi di competenza ed i relativi spazi trasversali.
d) L’esigenza di riconnettere gli interventi di prevenzione di larga scala (screening oncologici, vaccinazioni, campagne contro fumo, alcool, ecc.) alla dimensione locale, con uno stretto coinvolgimento delle amministrazioni locali, degli organismi del terzo settore, dei cittadini, dei professionisti delle cure primarie, rende imprescindibile una valorizzazione della funzione del distretto, quale struttura operativa delle aziende sanitarie territoriali, non sopraordinata alle altre, ma di coordinamento ed integrazione dei servizi sanitari aziendali (dipartimenti, ospedali di rete, professionisti convenzionati). Distretto come struttura investita della funzione di interfaccia interattiva fra azienda sanitaria, i comuni e i servizi sociali degli ambiti, che pertanto dovrebbe essere dotata di strumenti per gestire efficacemente i processi di monitoraggio e pianificazione necessari all’assunzione del ruolo di interlocutore dei diversi protagonisti del sistema sociosanitario e di canale di committenza fra i servizi sanitari di primo e secondo livello. Il punto di partenza è definire che concetto di territorio abbiamo, e se esso è comune a tutti i servizi; se il territorio viene considerato come l’insieme di possibili legami, si supera il concetto di rete per divenire terra di relazioni, una “rete” informale in un determinato luogo che “guadagna” nella relazione. Allora il Distretto ha confini territoriali e nello stesso tempo non ha confini, proprio perché le relazioni, i legami non sottostanno alla definizione di confine inteso come linea di separazione, ma come limite da superare per incontrarsi (a tal proposito valorizzare gli studi antropologici del prof. Gian Paolo GRI – Università di UDINE). Se si prosegue secondo questa linea di ragionamento, il modello organizzativo di Distretto, qualsiasi modello organizzativo, evita di essere un puro esercizio di incasellamento di operatori con determinate funzioni, con il solo scopo di affidare incarichi e ruoli. Il passaggio alla responsabilità dei ruoli passa attraverso la convinzione del superamento dei confini (fisici, mentali, referenziali,…) per addivenire ad una trasversalità di processi.
e)Al distretto devono essere affidati compiti e risorse per realizzare, strutturare e mantenere la rete di punti di accesso al sistema dei servizi da parte del cittadini, come SISTEMA funzionale altamente integrato, facente capo ad un punto nevralgico di monitoraggio, valutazione multidimensionale e pianificazione integrata e personalizzata, indicato come Punto Unico d’Accesso sociosanitario. Ad esso andrà attribuita anche una funzione di “agenzia” preposta all’orientamento ed accompagnamento del cittadino nella complessità dei servizi. Tale modalità di accesso consente di centrare sulla persona gli interventi, riguadagnando un rapporto di fiducia e perseguendo l’obiettivo della semplificazione e della facilitazione.
f) Al distretto deve essere affidato il ruolo di sede di organizzazione delle cure primarie “secondo programmi attivi di governo clinico” che sviluppino la medicina di iniziativa su tutta l’estensione territoriale e su tutta la popolazione servita, definendo modalità omogenee di coinvolgimento e responsabilizzazione di tutti i professionisti di quest’area (MMG, PLS, Specialisti ambulatoriali, psicologi, infermieri, fisioterapisti e tutte le altre professioni sanitarie e non presenti nel distretto). Tali programmi devono rappresentare parte integrante del mandato e dell’attività dei singoli professionisti e dei servizi, superando la logica dell’attività prestazionale aggiuntiva (spesso soggetta a remunerazione accessoria o incentivante, generalmente ad adesione facoltativa) adottando progressivamente sistemi di valutazione e remunerazione per performances. Bisogna rifarsi alle esperienze internazionali (si pensi all’evoluzione del modello Beveridge ed ai processi di trasformazione del NHS con l’introduzione dei Primari Care Groups, la successiva evoluzione in Primari Care Trusts, che hanno il compito di migliorare la salute nella comunità di riferimento, garantire la qualità dei servizi sanitari, delle cure primarie, l’integrazione con i servizi sociali locali, nonché lo sviluppo delle intermediate care); è necessario analizzare i punti di forza e di debolezza di esperienze come gli Home care Nurnberg (Germania), i Community Health and care Partnership (Scozia), il modello Catalano (Spagna).
g)Le iniziativa da assumere per dare applicazione e sviluppo al principio di sussidiarietà, richiedono, per la nostra regione, un’attenta analisi e valutazione dei percorsi e dei risultati conseguiti nella pianificazione PAT/PdZ del triennio 2007/2009, evidenziando sia le esperienze di successo sia quelle che non sono andate pienamente incontro alle aspettative o che sono esitate in fallimento. Il processo di pianificazione, sia pur rivisto e perfezionato, rappresenta peraltro uno dei principali modalità da seguire per dare realizzazione al dettato costituzionale che regola la materia. (V. osservazioni al punto a)
h) I distretti possono offrire il contesto stabile ed istituzionale per le opportune forme di partecipazione dei cittadini (forum, organi di consultazione, tavoli tematici, ecc.) (v. osservazioni al punto b); bisogna valutare attentamente le opportunità e le criticità legate all’empowermwnt del cittadino in relazione alla salute. Infatti, l’E. è un processo che, sia a livello sociale che a livello personale, non è mosso da un bisogno, bensì da un desiderio, ovvero di rispondere ai bisogni propri ed altrui in modo efficiente ed efficace, da protagonisti e senza attendere l’iniziativa di una istituzione cui è delegata la soddisfazione dei bisogni. L’accento è quindi posto sulla responsabilità e sull’iniziativa di persone, gruppi, comunità nella promozione del proprio benessere. L’E. è un processo che si fonda su di una concezione di soggetto libero di scegliere tra opzioni egualmente disponibili; tale libertà si basa su fattori interni ed esterni alla persona: come valorizzare la persona? Esistono limiti alle opzioni del cittadino/i? Tutte le tipologie di prestazioni devono vedere il coinvolgimento del cittadino/i? esistono rischi concreti di incremento della spesa?

D. Leg. 229/99
Art. 3-quater 2. Il distretto assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attivita' sanitarie e sociosanitarie di cui all' articolo 3-quinquies, nonche' il coordinamento delle proprie attivita' con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel Programma delle attivita' territoriali. Al distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell'ambito delle risorse assegnate, il distretto e' dotato di autonomia tecnicogestionale ed economicofinanziaria, con contabilita' separata all'interno del bilancio della unita' sanitaria locale.
3. Il Programma delle attivita' territoriali, basato sul principio della intersettorialita' degli interventi cui concorrono le diverse strutture operative:
a) prevede la localizzazione dei servizi di cui all'articolo 3- quinquies;
b) determina le risorse per l'integrazione sociosanitaria di cui all'articolo 3-septies e le quote rispettivamente a carico dell'unita' sanitaria locale e dei comuni, nonche' la localizzazione dei presidi per il territorio di competenza;c) e' proposto, sulla base delle risorse assegnate e previo parere del Comitato dei sindaci di distretto, dal direttore di distretto ed e' approvato dal direttore generale, d'intesa, limitatamente alle attivita' sociosanitarie, con il Comitato medesimo e tenuto conto delle priorita' stabilite a livello regionale.

Linea 2
Un sistema sociosanitario di alta qualità

Le domande non esauriscono le possibili osservazioni che possono derivare dall’analisi della sintesi dei problemi posti nel testo della linea 2. In Letteratura, molti studi riguardano esperienze di empowerment in campo sanitario, che si concentrano su popolazioni svantaggiate, perché prive di risorse adeguate o perchévittima di stigma sociale; altre analisi si rifanno ad un concetto di E. come strumento per aumentare il potere di influenza dei cittadini sulle istituzioni del Welfare. Può diventare una pressione del consumatore sul sistema per migliorare le prestazioni? Di quale “potere” si tratta: lobbismo o difesa del bene comune? Quale strada scegliere deve essere il punto fermo di ogni istituzione, tenendo ben presente e ben rappresentando la differenza tra desiderio e possibilità. Bisogna quindi cambiare la concezione di “potere”, non più relazionaleprivativo, ma additivo.
La linea pone due questioni principali: l’accesso al sistema dell’emergenza e la qualità della gestione delle patologie croniche e terminali, con particolare attenzione all’implementazione delle strutture ospedaliere. Il quesito fondamentale è però rappresentato dalla necessità di fornire informazioni sulla variabilità nei servizi sanitari (vedasi a tal proposito “Variabilità nei Servizi Sanitari in Italia” CSE, 2004: G. Simon et al. Variabilità in una regione a partire dai dati dei sistemi informativi: metodi strumenti e problemi). Possiamo quindi partire dalla standardizzazione delle prestazioni ed agganciare la variabilità alla quota di finanziamento legata ai risultati.
In merito alla qualità nella gestione di alcune patologie croniche la letteratura internazionale già da tempo ha individuato e proposto un modello di intervento che si fonda sulla programmazione per aree di patologia a lungo decorso e sulla strategia di approccio proattivo (di iniziativa), in contrapposizione al tradizionale modello biomedico specialistico di attesa. Tale modalità organizzativa è meglio conosciuta come “Chronic Care Model”.
Essa individua, nella popolazione affetta da malattie croniche, una fascia (la più ampia) interessata dai fenomeni fisiopatologici iniziali della malattia, in cui la condizione è compatibile con una normale vita lavorativa e di relazione, ma richiede consapevolezza e responsabilizzazione da parte della persona, che deve attenersi ad un regime di vita adeguato e seguire un programma di diagnosi e cura. E’ il target destinatario di interventi prevalenti di counseling tesi a sviluppare capacita di “self care” da parte della persona. La seconda fascia di malati cronici comprende le persone che hanno sviluppato danni d’organo e di funzione conseguenti all’azione dei fattori patogeni. Essa rappresenta il gruppo dei pazienti che vanno attentamente monitorati da parte del personale medico, verificando la compliance alle terapie a i comportamenti prescritti, adottando interventi tempestivi per evitare lo sviluppo di gravi complicazioni e l’accelerazione dell’evoluzione della malattia. Si tratta quindi di interventi di “disease management” in cui medici, infermieri e fisioterapisti devono lavorare a stretto contatto secondo programmi di larga scala su popolazione sotto attento monitoraggio attivo (visite periodiche, controlli programmati, programmi di riabilitazione). Infine vi è la fascia (numericamente più contenuta) dei malati in fase avanzata, con perdita di funzione più o meno grave, incidente sul livello di autosufficienza, spesso aggravati da sintomi ulteriormente invalidanti (dolore cronico, incontinenza, disfagia, dispnea, ecc.) che richiedono interventi specifici di sostegno e palliazione. E’ l’area del “Care management” in cui sono richiesti progetti personalizzati di intervento, di natura perlopiù sociosanitaria, con il coinvolgimento dei servizi sociali.
In questa fascia si collocano sia i malati gravi stabilizzati che coloro che sono colpiti da malattie ad evoluzione più o meno rapida ed infausta (forme neurologiche degenerative, tumori) verso i quali devono esser adottate le strategie di cura più aggiornate messe a disposizione dalla disciplina delle cure palliative.
La realizzazione di questo modello si fonda sull’impegno principale del sistema delle cure primarie, opportunamente supportato dai servizi specialistici ambulatoriali, dalle RSA e dagli hospice, in una rete gestita dai distretti. La strategia della medicina proattiva richiede un’organizzazione per aree distrettuali o subdistrettuali (20–30000 abitanti) ed un ricorso a percorsi diagnostico-terapeutico-riabilitativi definiti. Esso va supportato da un sistema di monitoraggio di processo e di esito che si deve avvalere di modalità di registrazione e reporting informatizzato in rete, gestito dai professionisti delle cure primarie, sul quale si costruiscano registri di patologia interattivi, per consentirne il costante aggiornamento. E’ importante stabilire nel contempo le modalità di interazione con l’ospedale di riferimento. L’implementazione del protocollo delle dimissioni protette ospedale-territorio, lo sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi, l’applicazione di forme di semplificazione burocratica già previste nella normativa o la proposta di nuove forme rappresentano modelli di confronto/incontro tra istituzioni con mission diverse, ma con obiettivo comune.
a) Lo strumento delle banche dati per patologia (registri), che rappresenta uno degli elementi portanti del CCM, oltre a consentire il governo dell’attività, può offrire la base per la produzione sistematica delle informazioni utili per il cittadino e le amministrazioni locali. Restano da sviluppare forme partecipative atte a garantire una migliore informazione per tutti gli attori del sistema (cittadino, professionista sanitario, fornitore di prestazioni, programmatore locale, programmatore centrale). La domanda diventa: quale sistema informativo sanitario? Quali modalità di accesso? Chi può accedere?
b) Un altro strumento fondamentale, per sviluppare processi di valutazione di qualità nell’area delle cure primarie, è rappresentato dall’audit clinico, che dovrà entrare in uso da parte delle equipe distrettuali di cure primarie, e richiede pertanto l’acquisizione delle apposite competenze da parte di alcuni professionisti (MMG, PLS, infermieri, ecc.) per gestire i gruppi (formazione specifica). Diventa però prioritario legare tali forme di valutazione alla disponibilità di budget reale (non virtuale), responsabilizzando i vari attori (dirigenti distrettuali, MMG, PLS, comparto, associazioni,…). Ad esso va affiancato anche l’audit civico, quale momento di confronto sulle informazioni e sulle percezioni, fra i tecnici e la popolazione servita, nelle sue forme rappresentative (associazioni di cittadini/utenti).
c) Il problema dell’accesso ai servizi di emergenza è legato anche alla capacità dei sistemi sanitari di fronteggiare adeguatamente, secondo la modalità della medicina d’iniziativa, le problematiche di salute più diffuse, intercettando tempestivamente i problemi emergenti nei pazienti seguiti attivamente.
L’organizzazione delle cure primarie deve inoltre sviluppare la capacità di garantire la continuità dell’assistenza e delle cure, rivedendo l’attuale sistema basato sulla convenzione nazionale con i medici dei servizi di Continuità Assistenziale (ex guardia medica) e sviluppando la copertura a 24 ore dell’assistenza infermieristica domiciliare, in tutti i territori della regione. La possibilità di fare interagire i Medici di Continuità Assistenziale all’interno delle medicine di gruppo e nelle forme associative più evolute (UTAP, equipe territoriali, ecc.) rappresenta un modello organizzativo da sviluppare e sistematizzare.
d) La libera scelta del cittadino per il luogo di cura è di fatto relativa più che altro al livello specialistico. Nell’area delle cure primarie essa è limitata dal sistema di assegnazione per “zone carenti” per medicina generale e pediatria di libera scelta. In quest’ultimo caso infine, la procedura prevista dalla convenzione (zona carente pediatrica commisurata ai bambini di età compresa fra 0 e 6 anni), oltre che la limitata offerta di medici specializzati in pediatria, rappresenta il vero limite alla libera scelta del curante da parte cittadino. Nell’ottica della trasparenza della scelta, è opportuno che il cittadino sia messo in grado di scegliere il professionista, mettendogli a disposizione un curriculum completo, fornendo anche dati di attività quali/quantitativi.
e) La rilevanza della quota di finanziamento legata a risultato deve essere introdotta gradualmente in funzione della messa a punto di strumenti di misurazione sistematica delle performances.
f) L’autorizzazione di nuove strutture all’erogazione di prestazione sanitarie, qualora intesa coma ammissione alla fornitura di prestazioni in regime pubblico (accreditamento e convenzione) va collegata alla valutazione dei bisogni della popolazione piuttosto che alla capacità di erogare un certo volume di attività. A tal proposito, mal si concilia la L.44/2009 relativa ai tempi di attesa, che potrebbe aprire al privato (non accreditato) il mercato della salute, senza possibilità di controllo su appropriatezza della prescrizione e della prestazione.

Linea 3
Una rete ospedaliera efficiente e sicura

Riguardo gli ospedali di rete, è opportuno separare le funzioni che possono essere collegate ad un modello di hub and spoke, da quelle che assumono un rilievo importante per la continuità di cura nel territorio (medicine, servizi) considerando che alcune funzioni (poliambulatorio, diabetologia, dialisi, riabilitazione) potrebbero essere meglio ricondotte ad un governo territoriale. La garanzia della continuità delle cure deve essere prioritaria, strettamente correlata alla sicurezza del cittadino, anche nel suo percorso nel territorio; la condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici (scompenso cardiaco, diabete mellito,…), peraltro già presenti in varie realtà territoriali, consente una gestione appropriata della persona. Se l’obiettivo è quello di garantire la continuità del percorso clinico-terapeutico, il ruolo degli ospedali di rete e quello delle Aziende ospedaliere variano; alle A.O. spetta l’alta specializzazione e la risoluzione dell’alta complessità; la mediazione con il territorio può avvenire tramite gli ospedali di rete, che, a questo punto, non diverrebbero solo i punti periferici di diagnosi e cura, ma anche le sedi dove il cittadino interagisce con gli operatori impegnati nel suo percorso di cura, in osmosi diretta tra ospedale di rete e servizi territoriali. Le modalità di interazione tra strutture diverse devono necessariamente presupporre la condivisione dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali.
Fra le ipotesi da valutare, per le città e gli ospedali di riferimento, l’associazione di uno o più distretti almeno con i reparti di non alta specialità.

Linea 4
Legami più stretti e alleanze più forti con le comunità locali

a. I livelli in cui intervenire per fare si che il sistema sanitario e i servizi sociali non si presentino separati al cittadino, sono quelli classici dell’integrazione: il livello istituzionale, quello gestionale e quello professionale. Per quanto riguarda il primo, una volta analizzata l’esperienza trascorsa nel corso della prima triennalità del processo PAT/PdZ, uno dei problemi da affrontare è quello della tempistica della programmazione, che deve essere messa in fase fra comuni (ambito) e AA.SS.SS. Sul secondo punto vanno concentrati gli sforzi per definire modelli di interrelazione, strumenti e risorse, che permettano ai due sistemi di operare in stretto collegamento. Ad esempio:
- organi di gestione per determinate aree ad alta integrazione, come quella degli anziani non autosufficienti, dei malati psichiatrici, dei disabili, dei minori, degli immigrati, l’area delle dipendenze) come gruppi di lavoro stabili di regia e di progetto;
- modalità di finanziamento integrata per progetti riabilitativi di inclusione sociale a favore di soggetti portatori di handicap o malati psichiatrici (budget sociosanitario integrato pubblico-privato);
- messa in comune di locali e mezzi (centro servizi sociosanitari, sistemi di gestione dei dati e reti informatiche, ecc.)
- attivazione di Punti Unici di Accesso sociosanitari (secondo quanto già trattato al punto e) della linea 1;
Non si può parlare di pianificazione se non si mette in discussione l’operatività attuale; che senso dare all’abitare sociale, alle equipe multidisciplinare, ai vari strumenti utilizzati per il lavoro sul territorio se NON conosciamo il territorio? Come riuscire a garantire la verticalità dei servizi con la trasversalità dell’azione?
Bisogna prima analizzare le linee di lavoro dei vari servizi nel Territorio (Dipartimenti, Distretto, Ambito, III° settore,…). E’ il problema sempre più attuale del ruolo del Distretto, del suo riconoscimento e della sua legittimazione: può essere il veicolatore di una visione GLOCAL, l’intermediario tra la globalità delle prestazioni e la località delle attuazioni? E’ solo un problema di modello organizzativo o di idee? Siamo sicuri che l’applicazione del modello veneto di Distretto sia di per sé sufficiente per la legittimazione del Distretto in quanto tale? Ed inoltre, quale relazione con gli Ambiti? La possibilità di predisporre budget socio-sanitari integrati pubblico-privato nelle aree ad alta integrazione può essere il primo passo per la valorizzazione dei servizi e dei professionisti, affidando quindi anche la responsabilità non solo professionale, ma anche economica del progetto; un primo passo per la COMUNITA’ di LEGAMI?
b. La pianificazione sociosanitaria richiede la revisione delle modalità di integrazione istituzionale, a cominciare dalle indicazioni programmatiche regionali, chiarendo i rapporti tra piano sociosanitario, piano sociale e linee di indirizzo sanitarie annuali, con i conseguenti riflessi sul percorso di pianificazione locale:
relazione fra PAT triennale e linee di indirizzo regionali annuali per il PAL. E’ preferibile una periodicità maggiore (es. triennale) per le linee politiche di programmazione e annuale per i dettagli operativi?
c. dal punto di vista dell’integrazione professionale dare seguito e diffusione ad esperienze di successo e a buone pratiche sperimentate in alcuni territori distrettuali della regione, per es. nella programmazione dei progetti personalizzati ex art. 41 L.R. 6/06 (Fondo per l’Autonomia Possibile) e in alcune progettualità PAT/PdZ (quali programmi di formazione on the job socio-sanitaria).
d. Il riconoscimento del ruolo del distretto passa attraverso l’adesione delle politiche sociosanitarie ai principi ed aspetti già espressi relativamente alla linea 1. L’interpretazione uniforme del ruolo atteso dai distretti richiede una regia regionale che provveda a pianificare una formazione dei direttori e dirigenti delle strutture distrettuali per favorire la crescita di una classe di dirigenti pronta ad affrontare lo specifico ruolo e a garantire il necessario ricambio generazionale. Ad un livello di regia regionale spetta anche il compito di riesaminare, e fornire gli indirizzi per rendere coerenti, con la visione descritta del ruolo del distretto, i modelli espressi nei diversi Atti aziendali. La formazione deve partire dalla condivisione di un glossario comune; solo da questo punto si potrà poi partire per una proposta univoca di distretto, del suo ruolo e dei suoi legami prima negli Atti aziendali e poi nella Legislazione Regionale.
e. Le innovazioni degli interventi per la persona, da far sviluppare a livello locale con il pieno coinvolgimento delle comunità, deve prioritariamente puntare a progetti di economia sociale, per creare le condizioni di un’effettiva inclusione di soggetti fragili (disabili, minori in condizioni di disagio psico-sociale, malati di mente) sviluppando opportunità di lavoro e di relazionalità. Bisogna altresì sviluppare il concetto di abitare sociale; la comunità sarà tanto più coinvolta quanto più le Istituzioni saranno in grado di sviluppare il concetto di empowerment (vedi sopra).
f. Lo sviluppo delle nuove forme associative nell’ambito della medicina generale ha manifestato i limiti, in parte già descritti al punto a) della linea 1. La costituzione di gruppi (molto spesso limitati a due soli professionisti) non ha dato risultati di significativo cambiamento dell’offerta al cittadino. L’attività dell’area delle cure primarie non può avere reale consistenza se non ricondotta ad un’azione coordinata fra tutte le professionalità che la contraddistinguono, secondo un modello che deve vedere nel distretto il centro di programmazione e gestione, e che non deve essere lasciato esclusivamente alla libera iniziativa di alcuni meritevoli professionisti. Auspicabile l’attuazione di forme organizzative per equipe territoriali in aree subdistrettuali dell’ordine di 20-30.000 abitanti. Riconsiderare l’area delle Cure Primarie (senza creare sovrastrutture dipartimentali non concepibili nell’ottica della unitarietà degli interventi, con il processo di trasversalità che andrebbe a coinvolgere un’altra struttura/servizio) deve presupporre la conoscenza del territorio di riferimento (e quindi dei determinati della salute) in tutte le sue complesse forme. Un modello organizzativo può essere ottimale per una certa area, ma non può essere riproposto tal quale in un altro territorio. Bisogna fornire gli strumenti per “leggere” un/il territorio e soprattutto le variazioni nel tempo del tessuto socio-politico-economico del territorio stesso.
g. L’esperienza PAT/PdZ può essere ripresa favorendo il consolidamento di alcuni momenti di interlocuzione fra i diversi soggetti coinvolti (istituzioni, organizzazioni di volontariato, privati, organismi del privato non profit, ecc.) secondo modalità esemplificate al punto h) della linea 1 Bisogna esser capaci di estrapolare il meglio di quanto fatto nel percorso PAT/PDZ, individuando sia i punti di forza che quelli di debolezza (vedasi lavoro svolto dal gruppo del dott. Molinari).
h. L’assunzione di un ruolo autorevole del sistema sociosanitario nella pianificazione delle altre politiche, con particolare riguardo a quelle urbanistico-ambientali, rappresenta un’importante innovazione in linea con l’orientamento dell’OMS Regione Europea, espressi nella strategia su “Health in All Policies”, proposta nella conferenza dell’autunno 2006 e ribadita nella conferenza intergovernativa EU-WHO tenutasi in Italia il 18.09.2007, in cui si è promosso lo sviluppo di capacità di valutazione e riorientamento delle politiche intersettoriali non sanitarie, attraverso l’applicazione in ognuna di esse della Valutazione di Impatto Sanitario.

Linea 5
Un capitale professionale valorizzato e motivato

a) Uno dei punti essenziali per favorire la qualità del lavoro e la motivazione è rappresentato dalla capacità del sistema di recepire le attitudini e le aspirazioni delle persone, provvedendo ad una collocazione che ad esse sia più rispondente possibile. I meccanismi di mobilità fra servizi (anche all’interno della stessa istituzione) si basa su procedure eccessivamente rigide che ostacolano questi percorsi del lavoratore. Le strutture assegnate alle politiche del personale nelle aziende devono garantire e facilitare questi processi come, dal lato opposto, devono evitare fenomeni di “segregazione” all’interno di alcuni ruoli e funzioni “limbo”, per situazioni avvertite come “problematiche” per i servizi, in cui molto spesso le persone finiscono per essere vittime di trattamenti più o meno esplicitamente persecutori o costituire elemento di destabilizzazione del clima all’interno delle unità in cui sono collocati. L’organizzazione deve essere in grado di “leggere” i bisogni ed essere in grado di modificare le risposte, utilizzando concetti come flessibilità, adattabilità, interazione, iniziativa, capacità di mettersi in relazione. Bisogna trovare, all’interno della normativa vigente, quegli spazi necessari per rispondere ai cittadini, nonché essere in grado di proporre al legislatore possibili soluzioni da mettere in atto.
b) All’interno di diverse unità non è ancora sufficientemente diffusa una reale modalità di lavoro d’equipe, che si contraddistingue per il coinvolgimento di tutti gli operatori nei processi lavorativi, per la perfetta conoscenza delle finalità del servizio e del contesto generale aziendale in cui opera. Vi è ancora una scarsa adozione del lavoro interdisciplinare ed è spesso trascurata la visione multidimensionale dei problemi delle persone assistite. Ciò è particolarmente evidente nei servizi ad alta specializzazione, dove prevale il modello biomedico gerarchico, prevalentemente legato ad una preparazione universitaria dei dirigenti che non offre spazio a diversi modelli (prevalenza della prospettiva individuale e settorializzata del lavoro). Pertanto la “promozione dell’essere dirigenti” non si accompagna ad una definizione del profilo del dirigente adeguata al lavoro di squadra, per obiettivi e con una competenza gestionale oltre che tecnico-professionale. Tutto questo è all’origine di un sistema (soprattutto in ambito sanitario) che lavora per percorsi sequenziali, a compartimenti più o meno chiusi, che tendono a far perdere di vista la globalità dell’individuo e favoriscono i modello prestazionale e di attesa. In questo si pone una delle cause della mancata continuità delle cure.
L’obiettivo è quello di aumentare i legami di coesione, gli unici in grado di tradurre processi riconducibili in una rete in un processo di lavoro; sarebbe opportuno analizzare le modalità di lavoro che necessariamente coinvolgono pluriservizi, quali l’abitare sociale o microwin, per proporre nuove modalità di lavoro (vedasi il lavoro svolto in Provincia di PORDENONE, tra Distretto Urbano, Ambito Urbano, DSM, Cooperative Sociali, Scuola nel 2008).
c) Un programma di formazione sistematica degli operatori che ricoprono ruoli di dirigenza e coordinamento deve contenere questi principi (lavoro d’equipe, gestione dei gruppi, tecniche di valorizzazione e responsabilizzazione degli individui, valutazione per risultati, tecniche di audit, strumenti di valutazione del clima professionale, di incentivazione e di promozione delle buone pratiche e delle competenze ed abilità individuali tecniche e organizzative). Il lavoro di formazione della dirigenze deve contemperare la dimensione intrapersonale, relazionale ed organizzativa; il presupposto di base è quello di essere consapevoli che qualsiasi tipo di organizzazione è un sistema sociale aperto, in grado di generare senso, identità, aggregazione, con valori ed obiettivi comuni. Il dove ed il come andare, il cosa diventare si stabiliscono in itinere, come patrimonio autentico della rete dei collaboratori e delle persone interne ed esterne alla organizzazione. Questa diventa un tessuto connettivo a forte connotazione umana (non un semplice organigramma) in grado di coinvolgere tutti quelli che in quella organizzazione collaborano, definendone valori, ruolo sociale, determinandone la quantità e la qualità delle prestazioni. BISOGNA RICOMPRENDERE NELLO SCHEMA ORGANIZZATIVO LA PERSONA NON IN QUANTO PRODUTTORE DI PRESTAZIONI, MA COME PORTATORE DI UMANITA’, DI VALORI, SENTIMENTI AFFETTI, EMOTIVITA’, CON I SUOI PROBLEMI E LE SUE ASPIRAZIONI. E’ opportuno che a livello regionale siano indicate le priorità di intervento formativo, a cui le ASS dovranno richiamarsi per disegnare una formazione coerente, al fine di evitare disomogeneità regionale.

Linea 6
Strutture, servizi e percorsi sociosanitari accreditati a tutela della qualità e dell’equità

a. Al momento attuale si può ipotizzabile l’accreditamento di percorsi di presa in carico integrata per problematiche di carattere sociosanitario ad alta intensità sanitaria, per lo meno in alcune aree di intervento (anziani, disabili, malati di mente). (vedasi quanto detto al punto a) Linea 4). E’ fondamentale che i processi di accreditamento siano “funzionali” alla gestione del servizio, inserendosi nelle normali linee di lavoro senza appesantirle o divenire a loro volta “prestazione” più finalizzata al sistema organizzativo che all’interesse del cittadino.
b. Rimane aperto (a livello nazionale prima che regionale) il problema della “metrica” per rilevare la qualità e l’efficacia del sistema dei servizi territoriali, ed in particolare socio-sanitari. Tali sistemi di misura devono essere affatto diversi da quelli adottati nell’ambito medico specialistico; essi devono essere in grado di dare conto della capacità di promuovere stili di vita corretti e self managenment, diagnosi e presa in carico precoce dei problemi, continuità delle cure e interventi per progetti personalizzati; devono essere in grado di misurare:
1. la strategia (quali priorità: esempio evidenza di mix di anziani, disabili, minori seguiti dai servizi)
2. l’assetto infrastrutturale: evidenza di dotazioni per diversi ambiti di cura (cure primarie, servizi intermedi, SID/SRD/ADI, strutture protette, specialistica)
3. i processi di erogazione (i PDTA per patologia): quali percorsi per quale tipologia di utenti; budget di cura, fondi sociosanitari integrati.

Linea 7
Tempi di attesa ridotti

Coinvolgendo i soggetti convenzionati, per contratto, in programmi di sensibilizzazione, informazione e formazione dei prescrittori (MMG, PLS, altri specialisti) all’appropriatezza e all’adozione dei criteri di priorità clinica) e legando la valutazione dei risultati (livello di appropriatezza delle prestazione erogate in regime pubblico) al riconoscimento di una quota di compenso economico. Si potrebbe ipotizzare una nuova modalità di convenzionamento, affidando direttamente la gestione del budget concordato e condiviso con la struttura convenzionata (vedasi la riabilitativa), individuando un sistema premiante per progetti di qualità legato a specifiche tipologie di intervento (la riabilitazione in persone in stato vegetativo permanente, il percorso riabilitativo domiciliare nel post-ictus e nel post-trauma cranico con valorizzazione dell’aspetto cognitivo,…).
Potrebbero inoltre rivelarsi opportune “campagne informative” per la popolazione, relative ad esami ed indagini che talora sono “promossi” dal mercato sanitario e possono condizionare un’offerta inappropriatamente elevata.

Linea 8
Una presa in carico integrata delle persone con malattie croniche e con disabilità

a. Sviluppare negli ospedali di zona (lasciandoli quindi inquadrati per questa parte all’organizzazione aziendale territoriale) il modello delle degenze per aree a diversa intensità di assistenza, dando spazio al livello dedicato a pazienti affetti da polipatologie croniche non ancora sufficientemente stabilizzate in fase post acuta. Adottare modalità di presa in carico domiciliare anticipata con percorsi di integrazione transmurale (per es. infermiere ospedaliero “di continuità” – modello Trento -, infermiere e assistente sociale del Punto Unico di Accesso sociosanitario distrettuale). Necessità di sviluppare il concetto di abitare come autonomia della persona, di quella persona con quella patologia. Da sondare l’opportunità e praticabilità di connessioni telematiche fra sedi di degenza e MMG, soprattutto nelle forme associative evolute.
b. Integrare il servizio di Continuità Assistenziale in forme organizzative delle cure primarie (es. equipe territoriali) che siano collegate a sistemi di monitoraggio e sorveglianza di pazienti in carico ai servizi (rete informatizzata, strumento di registrazione multiprofessionali delle attività e dei rilievi clinici). Servizi ambulatoriali collegati al P.S. ospedaliero che abbiano la possibilità di attivare percorsi facilitati di diagnosi all’interno dell’ospedale o delle strutture specialistiche accreditate.

Linea 9
Cure e interventi domiciliari a sostegno della permanenza

a) Di fronte all’evidenza che l’avvio all’istituzionalizzazione degli anziani non autosufficienti rappresenta, nella nostra regione, la principale risposta laddove i servizi e le famiglie non siano in condizioni di garantire la permanenza a domicilio, la necessità di provvedere ad altre forme di sostegno alla domiciliarietà diviene progressivamente più urgente. Le strutture residenziali per soggetti autosufficienti o parzialmente autosufficiente evidenziano peraltro il loro limite, divenendo spesso luoghi di “parcheggio” temporaneo di anziani in condizioni di salute precarie e con livelli di autosufficienza estremamente limitati (prevalentemente vicini al limite del 550 punti B.I.N.A.), in attesa della disponibilità di un posto letto in strutture protette. Le Condizioni di assistenza e di sicurezza in tali strutture sono spesso molto al disotto delle necessità di questo tipo di utenti. Non è forse il caso di rivedere il concetto di ISTITUZIONE, di CURA e di PERCORSO di CURA? (vedasi a tal proposito le pubblicazioni del dott. Francesco STOPPA); solo condividendo, anche in questo caso, il glossario, è possibile proporre forme nuove di percorsi di cura.
Una grande quota di risorse economiche viene riversata in istituti che non sono rapportati alla capacità reddituale del nucleo familiare di appartenenza dell’assistito, come nel caso dell’indennità di accompagnamento e delle quote di abbattimento delle rette per persone non autosufficienti. In entrambi i casi inoltre il riconoscimento della condizione che dà diritto all’ottenimento dell’istituto economico, è basata su criteri piuttosto grossolani. La disponibilità di risorse liberate da queste voci potrebbe essere più opportunamente ed equamente impiegata all’interno di progetti personalizzati che favoriscano il mantenimento a domicilio.
Esperienze precedenti ed attuali indicano che è necessario aumentare le disponibilità economiche per il FAP al fine di assicurare continuità ai casi già in carico e consentire l’avvio di nuovi progetti personalizzati. Ciò è indispensabile per non far venire meno il senso e la funzione del FAP. Si deve pertanto prevedere, per legge, una quota incrementale annua. E’ inoltre auspicabile che TUTTE le risorse di origine, non solo regionale, ma anche locali, oggi frammentate in molteplici interventi, confluiscano nel FAP, che in quest’ultimo caso potrebbe denominarsi anche FAP locale. Ciò potrebbe recuperare risorse attualmente disperse in iniziative locali sganciate spesso da una progettualità sociosanitaria coerente e verificabile.
Risorse che devono essere pertanto gestite a livello di Ambito. Da tale FAP “locale” potrebbe essere scorporata una quota percentuale per costituire IL FONDO SOCIOSANTIARIO LOCALE, cui concorra obbligatoriamente la ASS in misura paritetica ed equivalente. Questo FAPL sarebbe destinato a coprire una serie di interventi ad alta complessità, su progetti individualizzati, in cui prestazioni sanitarie e sociali, entrambe rilevanti per la salute globale della persona ed inscindibilmente legate ed indistinguibilmente intercorrelate, con nuove forme di rendicontazione contabile nei due enti per rendere meno vincolanti le spese. Il FAPL potrebbe servire a finanziare anche i budget di salute individuali. IN sintesi, l’Ambito/distretto disporrebbe di un “portafoglio” ad accesso facilitato per azioni congiunte nelle aree ad alta integrazione sociosanitaria.
b) E’ necessario sviluppare politiche di residenzialità più adatte, attuando politiche che consentano una dislocazione territoriale più omogenea delle nuove strutture, favorendo la funzione di centro diurno (in particolare per le persone affette da patologie dementigene) e che, attraverso forme di integrazione istituzionale, incentivino l’attuazione di soluzioni di architettura urbana adeguate alle esigenze degli anziani soli o in coppia, supportate da facilitazioni e servizi che offrano loro il necessario sostegno e opportunità relazionali nella comunità (es. modello scandinavo). Quale il ruolo degli Enti Locali? Anche in questo caso bisogna concordare sul concetto di territorio; quale città ho in mente per i cittadini? Esistono luoghi d’incontro/confronto? Come l’urbanistica viene incontro al vivere e coabitare sociale? Le città come le conosciamo oggi sono pronte ad accogliere un numero sempre più grande di anziani, ognuno profondamente diverso dall’altro? (vedasi M.Trabucchi “I vecchi, la città e la medicina. Ed Il Mulino, 2005).

Linea 10
Inserimento nel mondo del lavoro come diritto delle persone con disabilità

Si richiama ai principi esposti all’ultimo capoverso della risposta alla linea “0”. La conoscenza accurata delle potenzialità lavorative della persona disabile rappresenta il punto di partenza per una valutazione appropriata del possibile inserimento lavorativo; la normativa vigente non fa altro che cristallizzare una visione frammentata della persona, dividendola tra pluricommissioni che sanciscono tale frammentazione. Strumenti quali l’ICF consentono, nella pluralità di aree di attività e di partecipazione analizzate, di fornire un quadro analitico complessivo adeguato per formulare un giudizio di idoneità lavorativa più congruo.

Linea 11
Scelte consapevoli per l’innovazione tecnologica Health Technology Assessment (HTA)

Linea 12
Sistemi informativi integrati e accessibili ai diversi attori

La predisposizione e l’adozione di strumenti di gestione delle informazioni cliniche ed assistenziali di persone prese in carico dai servizi, e nei confronti delle quali deve essere garantita la continuità delle cure, intercettando tempestivamente eventi patologici subentranti ed evitando l’esposizione a trattamenti diagnostici e terapeutici incongrui, inappropriati o la duplicazione degli stessi, può essere opportunamente tradotta, o costruita da principio, su strumenti di tecnologia informatica.
La gestione del paziente critico preso in carico dal sistema delle cure primarie (MMG e PLS, infermiere domiciliare, fisioterapista, specialista ambulatoriale, medico del servizio di Continuità Assistenziale, operatori delle RSA) potrebbe utilmente giovarsi di strumenti di comune accesso ed utilizzo. Tale ambito inoltre è quello suscettibile di integrazione con l’area dei servizi sociali, prima di tutto per le persone destinatarie di progetti personalizzati di presa in carico socio sanitaria. Attraverso questo strumento, possono inoltre essere costruite le mappe della fragilità del territorio, necessarie alla lettura dei bisogni e alla conseguente programmazione degli interventi e dei servizi.
Anche in questo ambito si ravvisa l’opportunità di sviluppare connessioni telematiche fra diversi soggetti coinvolti in processi di presa in carico socio sanitaria tempestiva. Tali strumenti potrebbero offrire, per gli stessi cittadini, rinforzo ai percorsi di autogestione delle patologie croniche (self management): es. programmi per TAO, diabete ed altro.

Linea 13
Una dimensione internazionale delle politiche per la salute

Gli interventi di promozione della salute, all’interno di programmi di cooperazione internazionale, a favore di paesi non industrializzati o a paesi emergenti, deve essere orientata al sostegno e sviluppo dei sistemi e delle organizzazioni locali, valorizzando e favorendo la crescita di competenze (professionalità in campo medico e infermieristico) offrendo opportunità di scambio formativo fra gli operatori. Questo sulla base di un principio di “sussidiarieta” internazionale che permetta di conciliare nel tempo, in loco, le iniziative ed i conseguenti risultati, in contrapposizione con modalità di intervento “a campagna”, che , rimanendo confinate in limitati archi di tempo e condotte dall’esterno, non permettono di consolidare i risultati e di innescare cicli virtuosi di progresso delle politiche di salute locali.
Intervenire sulle persone, quindi sulla formazione, piuttosto che sulle strutture e le sulle tecnologie.