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Yes, We did!
La riforma Sanitaria in U.S.A- la storica vittoria di Obama –
Un evento di portata mondiale su cui avviare una riflessione.
La notte fra il 25 e il 26 marzo scorso la Camera dei deputati degli Stati Uniti d’America approvava, pur con un margine minimo (220 voti contro 207), il pacchetto di modifiche alla legge di riforma della sanità, già votato poche ore prima in Senato (56 voti a 43).
La notizia nel nostro Paese è passata quasi in silenzio, mentre l’attenzione dei media nazionali era prevalentemente concentrata sulle vicende elettorali di casa nostra.
Peccato, perché lo sviluppo e la conclusione del dibattito politico in U.S.A. riguardo l’“health care”, rappresenta una pietra miliare non solo per la storia degli Stati Uniti.
Con questo evento infatti viene sancito l’avvio di un processo che altri illustri precedenti avevano cercato di lanciare, a cominciare da Theodore Roosevelt, circa un secolo fa, per passare a Truman che, in un discorso del novembre 1945, ebbe a dire: “La nazione ha bisogno che siano rimosse le barriere economiche per ottenere l’assistenza sanitaria. La salute di tutti i cittadini merita l’aiuto di tutta la nazione”; arrivando infine all’amministrazione Clinton, la cui politica riformatrice per il settore della sanità pubblica non giunse a compimento nonostante il tenace impegno della moglie Hillary.
Il risultato di Obama, in realtà, non consiste semplicemente nell’introduzione di un’assicurazione sanitaria nazionale, ma nel riconoscimento del diritto primario dell’assistenza sanitaria per la generalità dei cittadini, consentendo loro di disporre di una copertura assicurativa sanitaria anche in situazioni di redditualità minima, anche in situazioni di malattia cronica grave che, nel sistema statunitense attuale, viene a ostacolare per molti cittadini l’accesso alle cure gratuite. Il piano di riforma sanitache Barack Obama ha inteso portare avanti è prudente ed elaborato. Con un occhio all’Europa, “mira a creare un modello pubche si insinui nelle madi quello privato fino a dicompetitivo e convin”(1)
In particolare l’istidi un organiprevisto dalla riforma, il “New National Insurance Exchance”, mette in condizione i singoli cittadini di consorziarsi insieme con le piccole imprese per spuntare contratti assicurativi convenienti a prezzi competitivi. Il modello peraltro finisce per essere vantaggioso anche per le stesse compagnie che sono incentivate ad entrare in una “piazza” che permette loro di acquisire milioni di nuovi consumatori.
Questo cambiamento epocale è frutto di una vittoria contro i due principali fronti che fino ad ora si erano trovati coesi in una agguerrita opposizione: da un lato la visione “ideologica” ancora molto radicata nell’opinione pubblica americana, per cui l’intervento dello stato nella sanità (“socialized medicine”) è visto pressappoco come una soluzione da “socialismo reale”; dall’altro l’enorme peso dell’interesse delle società assicurative, la cui lobby ha fino ad ora ha avuto mano libera nello stabilire i prezzi (“premi”) e le regole (sempre più restrittive e penalizzanti) orientate ad aumentare il margine di profitto a discapito dei livelli di assistenza generali. (2) A ciò vanno aggiunti gli interessi di case farmaceutiche e di una buona parte della classe medica.
Quali sono le ragioni della vittoria politica di Obama?
Se le dichiarazioni del Presidente tendono ad affermare le ragioni etiche della sua politica riformatrice: in un passaggio del suo discorso alle Camere Riunite, il Presidente Obama cita e fa sue le parole dell’amico Ted Kennedy - What we face is above all a moral issue; at stake are not just the details of policy, but fundamental principles of social justice and the character of our country – in diverse altre occasioni egli esprime invece le fondamentali ragioni economiche dell’urgenza del cambiamento.
La tendenza della crescita della spesa sanitaria in USA, in assenza di correttivi, sarebbe infatti destinata a raggiungere valori insostenibili anche per la più grande potenza economica mondiale, con un costo pro capite previsto pari a 13.000 dollari entro 10 anni (attualmente è dell’ordine di 6000). Tutto ciò a fronte di un livello molto scadente di servizio per la popolazione, con oltre 30 milioni di cittadini privi di assistenza e indicatori di salute nettamente peggiori di altre nazioni in cui la spesa sanitaria per cittadino è meno della metà e la ricchezza è nettamente più bassa: “ We spend one and a half times more per person on health care than any other country, but we aren't any healthier for it”(5) – come evidenzia lo stesso Presidente americano. La spesa sanitaria degli Stati Uniti rappresenta oltre il 40% della spesa sanitaria mondiale (benché riguardi meno del 5% della popolazione della terra)(3). Basterebbero questi numeri per dimostrare la portata della riforma di Obama.
La grande risonanza storica dell’evento deriva proprio da questi elementi, che fanno emergere con la massima evidenza il fallimento della visione liberistica in sanità, secondo la quale il minimo intervento dello stato sul mercato (in questo caso della salute) permetterebbe l’affermazione della qualità e la moderazione dei costi per l’accesso alle cure, in base al principio della concorrenza e della libera scelta del cittadino/cliente. Questa evoluzione “naturale” verso l’eccellenza non solo non c’è stata, ma all’opposto, con la crescita incontrollata dei costi (assicurazioni, farmaci, prestazioni sanitarie, studi legali) ha portato negli USA, nel giro di breve tempo, all’implosione di un’altra “bolla” economica, oltre quella speculativa finanziaria. Come ha detto recentemente il collega Giorgio Pellis in un suo post su una rivista on line di sanità internazionale, “anche il sistema politico più liberal del mondo ha alla fine riconosciuto che una sanità diseguale è un concetto oggi insostenibile” (7). E che si tratti soprattutto di insostenibilità economica, visti i dati, pare proprio evidente.
Le ragioni del fallimento sono descritte con efficacia e sintesi dallo stesso Obama, che, lungi da abdicare alla visione liberistica, individua la principale causa del problema nel meccanismo di difesa degli interessi economici di un oligopolio, rappresentato dalla lobby delle grandi compagnie assicurative: “permettetemi di porre l’accento su questi dati. Il mio principio guida è, ed è sempre stato, che i consumatori agiscono meglio quando vi è possibilità di scelta e concorrenza. E’ così che funziona il mercato. Malauguratamente, in 34 stati, il 75% del mercato è controllato da poco più di cinque compagnie. In Alabama, quasi il 90% è controllato da una sola compagnia. E senza concorrenza il prezzo dell’assicurazione sale mentre la qualità scende. E ciò rende più facile per le compagnie assicurative trattare malamente i propri clienti, scegliendo preferenzialmente (cherry-picking) i più sani e scartando i più malati, sovraccaricando i premi per le ditte più piccole che non hanno abbastanza forza contrattuale, e tirando su (jacking up) i tassi.” (5)
Il fatto che l’approvazione della legge, 65 anni dopo le autorevoli dichiarazioni del presidente Truman, sia avvenuta in un momento di grave crisi economica del paese, non deve quindi stupire, anzi: “Put simply, our health care problem is our deficit problem. Nothing else even comes close. Nothing else.” (5) Barack Obama ha ripetutamente messo in guardia i membri della Camera e del Senato sul rischio di bancarotta a cui erano esposte le famiglie americane in caso di grave malattia. Rischio che ormai era arrivato a riguardare la middle class e quindi la componente portante dell’intera società.
“D’altro canto molti ospedali prisono in difficoltà per il calo dei clienti, soin California. Se è vero che negli ultimi mesi un milione e mezzo di americani è rimasto senza lavoquindi senza polizza sanitai margini di profitto di ospedali come il famoso Cemedical Center di Los Angeles rischiano di azzeil paziente facoltoso è dimerce rara.”(1).
Ancora, i riflessi sull’economia generale vengono avvertiti dal momento che i crescenti costi per le coperture assicurative dei dipendenti, influiscono anche sul prezzo dei prodotti delle grandi imprese creando uno svantaggio nella competizione sui mercati internazionali (come per l’industria automobilistica).
Peraltro, guardando alla storia, i principali modelli di sanità pubblica sono nati in paesi in situazioni critiche. Si consideri la Germania del secolo scorso, appena unificata, la quale fu la prima nazione a sviluppare un sistema di assicurasociali obbligatorie in gradi coprire i costi sanitari del cittadino, sotto la guida di Otto Von Bismark (uno dei politici più conservatosoprannominato “il cancelliere di ferro”). Si pensi ancora al Regno Unito, il cui National Health Sistem, che ha ispirato anche la riforma sanitaria del nostro Paese, fu concepito durante il secondo dopoguerra, e vide la nascita nella grave devastazione che il secondo conflitto mondiale aveva lasciato. Colui che ne è considerato l’artefice, il barone William Henry Beveridge, rese ampiamente accettabile dal governo conservatore in carica il modello di Sistema Sanitario Pubblico da lui ipotizzato, argomentando la tesi che tale istituzione pubblica avrebbe accresciuto la competitività dell’industria Britannica nel dopoguerra, non solo spostando alcuni costi della manodopera, relativi alle cure e alle pensioni, fuori dal bilancio delle società private, ponendoli a carico dello stato, ma anche producendo lavoratori più sani, più benestanti e quindi più motivati e produttivi, tali da costituire un’importante fonte di domanda per i beni Britannici (4).
In entrambi i casi dunque le situazioni politiche in cui presero forma i Sistemi Pubblici di Tutela della Salute, furono di ispirazione ben lontana dal socialismo.
Questo aspetto deve far pensare, soprattutto oggi, anche nella nostra realtà in cui spesso la privatizzazione dei servizi viene invocata come soluzione per risolvere problemi organizzativi (ricerca di snellimento burocratico) e perseguire l’obiettivo dell’efficienza, affrancandoci anche dai vincoli legati ai contratti pubblici di lavoro, nel tentativo di superare una visione dei servizi considerata da alcuni troppo “statalistica”.
La storia può ancora una volta illuminarci.
Il Sistema Sanitario Regionale del Friuli Venezia Giulia rappresenta tuttora un esempio di riferimento in termini di efficienza e di efficacia, per le altre realtà regionali. Gli indicatori di salute ci pongono in buona posizione anche a livello internazionale ed i nostri servizi, in molti settori, registrano performances di tutto rispetto, accumulando un ricco patrimonio di conoscenze e di esperienza (know how), un capitale che è doveroso non disperdere. A titolo di esempio ecco alcuni dati: incidenza spesa sul PIL pari a 1,912; il più elevato tasso di copertura ADI in Italia; il più basso tasso di ricovero; primo posto per attività di trapianto d’organo; minor tasso di cesarei.(8)
La strada indicata dagli U.S.A., con l’amministrazione Obama, ci stimola ad affrontare alcune questioni rilevanti.
Una delle soluzioni per attuare la riforma in America, evitando l’incremento dei costi, è stata individuata nella riduzione degli sprechi e gli abusi oltre che nel perseguimento della qualità.
Questa linea strategica può, e come, essere applicata anche nella nostra realtà?
Di contro l’affidamento fiduciario (o fideistico), senza vincoli, ad un privato che, per sua natura, punta alla massimizzazione del profitto, e che ha dimostrato un così rovinoso fallimento proprio nel Paese in cui il libero mercato sembrava aver trovato la sua massima espressione, può trovare ancora motivi sufficienti per essere preso in considerazione nelle scelte di politica sanitaria nel nostro Paese e, soprattutto, nella nostra realtà regionale, storicamente caratterizzata dalla ampia prevalenza del pubblico?
Ed infine, “passata la tempesta” delle elezioni regionali italiane, vedremo svilupparsi un dibattito sui temi che la riforma U.S.A. ha riproposto all’attenzione di chi si interessa di organizzazione e di politica sanitaria?
1) Franca Porciani - Corriere della sera - 31 maggio
2) Gavino Maciocco – http://saluteinternazionale.info - 24 marzo 2010
3) Richard Wilkinson e Kate Picket – “la misura dell’anima” Ed. Feltrinelli 2009.
4) Wikipedia
5) Full text of President Obama's address on health care to the Joint Session of Congress – Google
6) Gavino Maciocco – “Politica, Salute e Sistemi Sanitari – le riforme dei sistemi sanitari nell’era della globalizzazione” – Il Pensiero Scientifico Ed. 2008
7) Giorgio Pellis - http://saluteinternazionale.info – 24 marzo 2010
8) Osservatorio Salute 2009/il confronto Regione per Regione – Il sole 24ore Sanità 23-29 marzo 2010
Luciano Pletti